Optimali diabeto kontrolė – tai visuma priemonių: gyvensenos korekcija ir svorio reguliavimas, fizinio krūvio aktyvinimas, mitybos pritaikymas, diabeto mokymas, gydymas vaistais, glikemijos kontrolė, hipertenzijos valdymas, lipidų apykaitos rodiklių reguliavimas, trombozių profilaktika, lėtinių diabeto komplikacijų ankstyvas išaiškinimas ir jų prevencija, taip pat metimas rūkyti.
Ypač daug dėmesio turi būti skirta gerai glikemijos kontrolei. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad ilgalaikė gera glikemijos kontrolė sumažina riziką kraujagyslių komplikacijoms išsivystyti sergant tiek I, tiek II tipo cukriniu diabetu. Apie diabeto kompensaciją sprendžiame iš gliukozės kiekio kapiliariniame kraujyje prieš valgį (GN) ir glikemijos po valgio (GPV).
Glikuotas hemoglobinas (HbA1c) – tai svarbus rodiklis, vertinant diabeto kontrolę. Esant gerai kompensuotam diabetui, glikemijos rodikliai turėtų būti tokie:
• gliukozė nevalgius – 4,4–6,7 mmol/l;
• gliukozė 2 val. po valgio – iki 7,5–8,7 mmol/l;
• glikuotas hemoglobinas – < 7 %.
Glikuotas hemoglobinas (HbA1c) atspindi paskutiniųjų 2–3 mėn. glikemijos vidurkį. Jis turi būti nustatomas kas 3 mėn. Glikuotas hemoglobinas priklauso nuo glikemijos nevalgius ir nuo glikemijos po valgio.
Kai jis sumažėja 1 %, sumažėja:
• mirties nuo diabeto tikimybė – 25 %;
• miokardo infarkto dažnumas – 18 %;
• retinopatijos – 21 %;
• kataraktos – 24 %.
Būtina kontroliuoti ir rytinę glikemiją ir glikemiją po valgio. Glikemija nevalgius – momentinis rodiklis, jis gali būti normalus ir kai glikemija po valgio padidėjusi.
Glikemija po valgio labai kintantis rodiklis (priklauso nuo maisto, fizinio krūvio), kuris turi didelės įtakos širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi, jų progresavimui. Vartojantiems geriamuosius vaistus pakanka matuoti glikemiją 1–2 kartus per dieną.
Taikant insulino terapiją, matavimų skaičius priklauso nuo gydymo intensyvumo. Norint įvertinti gydymo efektyvumą, parinkti tinkamiausią insulino dozę, būtina matuoti glikemiją prieš kiekvieną insulino injekciją. Būtina žinoti, kad susirgus gripu, peršalus ar kt. ligų atveju reikia dažniau matuoti glikemiją, nesumažinti vaistų dozės, net ir nevalgant, nes minėtais atvejais glikemija visada didėja, diabetas dekompensuojasi, dažnai vystosi ketoacidozė, todėl reikėtų patikrinti ir ketonus. Ligoniams, kurie gydosi insulinu, glikemiją reikia matuoti kas 3–4 val., jei gliukozės koncentracija aukšta, papildomai reikėtų švirkšti nedideles dozes greito insulino, kol bus pasiekti patenkinami glikemijos rodikliai.
Rytais aukšta glikemija gali būti dėl šių dviejų priežasčių:
- trūksta insulino nakties metu;
- „Somogyi“ efektas, t. y. hiperglikemija po naktinės hipoglikemijos. Tai išsiaiškinti padeda glikemijos matavimas 2–3 val. nakties.
Glikemijos savikontrolės rezultatai yra reikšmingi diabeto kompensacijai, hipoglikemijų prevencijai ir jų nustatymui, vaistų dozių ir fizinio krūvio koregavimui.
Hipoglikemija – būklė, kai gliukozės kraujyje koncentracija nukrenta žemiau nei 3,5 mmol/l. Hipoglikemijos priežastys gali būti labai įvairios: per didelė, neadekvati insulino ar geriamųjų gliukozę mažinančių vaistų dozė, angliavandenių stoka maiste, t. y. per mažai pavalgius ar pavėlavus pavalgyti, intensyvesnis nei įprastai fizinis krūvis, didelis karštis (ilgas buvimas karštoje vonioje ar saulėje), išgertas alkoholis. Taigi hipoglikemija – tai būklė, kai gliukozės kiekis kraujyje sumažėja iki 3,5 mmol/l ir žemiau. Ištikus hipoglikemijai, dažniausiai atsiranda alkio pojūtis, gausiau prakaituojama, padažnėja pulsas, jaučiamas silpnumas, nuovargis, mirguliuoja akyse, dilgčioja burną ir lūpas, dreba rankos, taip pat pasireiškia tokie neurologiniai simptomai: galvos svaigimas, elgesio pokyčiai (irzlumas, agresyvumas, sutrinka orientacija, sunku susikoncentruoti, sutrinka kalba, dvejinasi akyse). Žmogus tampa vangus, tingiai reaguoja į kalbinimą. Gilėjant hipoglikemijai, gali išsivystyti hipoglikeminė koma, atsiranda traukulių. Esant nežymiai hipoglikemijai, pacientas turėtų suvalgyti lėtai įsisavinamų angliavandenių (duonos riekelę, sumuštinį, sausainį ir pan.). Jei cukraus kiekį reikia didinti skubiai, patariama suvartoti 10 gramų gliukozės ar išgerti saldžios arbatos, sulčių ar suvalgyti saldumynų ir po to suvalgyti lėtai įsisavinamų angliavandenių, kurie ilgesniam laikui palaikytų normalų gliukozės kiekį kraujyje.
Didesnė dalis hipoglikemijų pasireiškia naktį (2–3 val. nakties). Todėl informatyvus yra glikemijos tyrimas prieš miegą. Jei apie 2–3 val. ji mažesnė nei 6 mmol/l, nakties hipoglikemijos rizika yra apie 80 %. Nakties hipoglikemiją reikia įtarti, jei naktį labai prakaituojate, kankina košmariški sapnai, rytais atsikėlus skauda galvą. Tokiais atvejais būtina pamatuoti glikemiją 2–3 val. nakties.
Arterinio kraujospūdžio kontrolė
Sergant diabetu, hipertenzija pasitaiko 2–3 kartus dažniau. Sergant I tipo diabetu hipertenzija dažniausiai atsiranda kaip diabetinės nefropatijos pasekmė. Diagnozavus II tipo diabetą apie 70 % pacientų jau randamas padidėjęs arterinis kraujospūdis (AKS). Padidėjęs AKS yra vienas iš pagrindinių diabeto komplikacijų rizikos veiksnių. Būtina siekti, kad sistolinis kraujospūdis būtų apie 130, o diastolinis – apie 80 mmHg.
Lipidų koncentracijos kraujyje reguliavimas
Cukriniu diabetu sergantiems pacientams dažnai būna padidėjęs lipidų kiekis kraujyje. Dislipidemija turi didelę įtaką aterosklerozės vystymuisi bei progresavimui, ŠVL atsiradimui ir mirštamumui nuo jų.
Kraujo krešumo reguliavimas
Diabetas skatina trombocitų agregaciją, suaktyvėja krešumo sistema, formuojasi trombai, galimos ūmios trombozinės komplikacijos. Profilaktiškai skiriamas aspirinas (75–160 mg per parą). Aspirinas nerekomenduojamas linkusiems kraujuoti, esant kliniškai aktyviai kepenų ligai. Esant didelei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai, skiriami antikoaguliantai.
Diabeto komplikacijos
Diabetas sukelia specifinius smulkiųjų kraujagyslių pažeidimus, dėl to vystosi mikroangiopatijos: retinopatija, nefropatija, neuropatija.
Akių pažeidimas – diabetinė retinopatija. Tai pirmaujanti aklumo priežastis 20–74 metų žmonių populiacijoje. Tai progresuojanti tinklainės kraujagyslių disfunkcija, kurią sukelia sergančiųjų cukriniu diabetu nuolatinė hiperglikemija. Diagnozė nustatoma tiriant akių dugną. Diabetinės retinopatijos gydymas gera glikemijos kontrolė. Yra glaudus ryšys tarp diabetinės retinopatijos ir padidėjusio arterinio kraujospūdžio. Taigi būtina griežta arterinio kraujospūdžio kontrolė bei akių gydytojo konsultacijos vertinant akių dugną, kad reikalui esant laiku būtų atlikta lazerinė fotokoaguliacija. Tyrimais įrodyta, kad laiku atlikus lazerinę fotokoaguliaciją galima sumažinti 95 % regos netekimo riziką.
Diabetinė nefropatija – tai inkstų pažeidimas. Pirmas apčiuopiamas inkstų pažeidimo požymis – mikroalbuminurija. Sergant I tipo diabetu, pradinėje nefropatijos stadijoje (radus mikroalbuminuriją) dažniausiai įmanoma sulėtinti ar sustabdyti jos progresavimą. Tam būtina gera glikemijos kontrolė (siekti, kad HbA1c < 6,5 %). Įrodyta, kad AKF inhibitoriai sustabdo ar sulėtina glomerulų filtracijos greičio mažėjimą, todėl pacientams su mikroalbuminurija, kai arterinis kraujospūdis normalus, nedidelės dozės AKFI pristabdo nefropatijų progresavimą. Sergantiems II tipo diabetu, mikroalbuminurija ar net proteinurija dažnai randama jau pirmą kartą diagnozuojant diabetą. Ji yra ankstyvasis tiek inkstų, tiek širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo požymis. II tipo diabetu sergantiems pacientams mikroalbuminurija yra širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Mirštamumas nuo išeminės širdies ligos, esant mikroalbuminurijai, yra 2–3 kartus dažnesnis, negu tiems II tipo diabetu sergantiems pacientams, kuriems mikroalbuminurija nediagnozuota. Labai svarbu sureguliuoti arterinį kraujospūdį. Vystantis inkstų nepakankamumui auga kreatinino ir ureos kiekis kraujyje. Inkstų funkcijos blogėjimo tempai priklauso nuo kraujospūdžio ir proteinurijos dydžio. Progresuojant lėtiniam inkstų nepakankamumui, kai kreatinino klirensas siekia 500 mmol/l ir daugiau, pradedamas inkstus pavaduojantis gydymas. Diabetinė pėda – diagnozuojama apie 7 % visų sergančiųjų cukriniu diabetu. Kojų pokyčius sukelia neuropatija arba išemija. Labai dažnai patologija yra mišri.
Neuropatija – tai kojų nervų pažeidimas, pasireiškiantis nervinių skaidulų destrukcija, sensorinių, motorinių ir autonominių kojų nervų pažeidimais, t. y. sutrinka temperatūros, lietimo, vibracijos, skausmo jutimai, vystosi pėdos raumenų atrofija (nykimas).
Lėtinė obliteracinė periferinių kraujagyslių liga pasireiškia kraujagyslių ateroskleroze, dėl ko sutrinka kojų kraujotaka. Diabetu sergantiems rizika patirti kojos amputaciją, palyginti su bendra populiacija, yra net 40 kartų didesnė.
Išeminės pėdos gydymas: rekonstrukcinė kraujagyslių chirurgija, angioplastika, stentavimas – arterija išplečiama specialiu balioniniu kateteriu; rekonstrukcinė arterijų operacija.
Cukrinis diabetas pažeidžia ir stambiąsias kraujagysles. Ji yra neginčijamas širdies ir kraujagyslių ligų (koronarinės širdies ligos, miokardo infarkto, insulto, kojų arterijų aterosklerozės) rizikos veiksnys. Diabetas sustiprina žalingą hipertenzijos, dislipidemijos poveikį kraujagyslėms, greitina aterosklerotinių plokštelių formavimąsi, slopina fibrinolizę ir lemia greitesnę arterijų trombozę. Dėl diabetinės neuropatijos ūmios išemijos ar miokardo infarkto metu gali būti simptomų stoka, gali būti nebyli išemija. Apie 60 % miokardo infarktų, sergant diabetu, būna beskausmiai. Todėl labai svarbu diagnostika: EKG rodmenys, kardiologo konsultacija, ankstyva vainikinių arterijų angiografija. Angiografija leidžia įvertinti, kiek susiaurėjusios vainikinės arterijos, ir pasirinkti tinkamą gydymo taktiką (medikamentinis ar revaskuliarizacija: širdies vainikinių arterijų angioplastika, šuntavimas, stentai, aortos–koronarinių jungčių operacijos). Stabilios ar nestabilios krūtinės anginos (stenokardijos, KA) gydymas, sergant diabetu, turi būti intensyvesnis, nes ligos prognozė blogesnė, palyginti su bendra populiacija.
Sergant diabetu, yra dažnesnis širdies aritmijos, įskaitant prieširdžių virpėjimą.
Prieširdžių virpėjimas yra kaip lėtai tiksinti bomba insulto rizikai, nes esant prieširdžių virpėjimui sutrinka kraujo išstūmimas į širdies skilvelius, kraujas susitvenkia, kraujagyslėse gali susidaryti krešulių, atitrūkęs krešulys su kraujo srove dažniausiai patenka į galvos smegenis, įvyksta insultas. Ne visada pacientas jaučia sutrikusį ritmą, todėl būtina sergant diabetu atlikti EKG.
Norint anksti išaiškinti diabeto sukeliamas komplikacijas, būtina kasmet atlikti daugybę tyrimų: kas 3 mėn. tirti glikuotą hemoglobiną, lipidus kraujyje, kreatinino kiekį kraujyje, padaryti elektrokardiogramą, nustatyti, ar nepažeisti inkstai (mikroalbuminuriją), apsilankyti pas oftalmologą, atlikti kojų apžiūrą.
Parengta pagal Lietuvos diabeto asociacijos viceprezidentės, gydytojos endokrinologės Onos Jurkauskienės, pranešimą